9* Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации

 

Код формы по ОКУД

 

 

 

 

Код организации по ОКПО

 

 

Медицинская документация

 

Адрес

 

 

Учетная форма № 025/у

 

Утверждена приказом Минздрава России

 

 

 

от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ №

10995

 

1. Дата заполнения медицинской карты:

 

2. Фамилия, имя, отчество

ГУСЬКОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

3. Пол: М

4. Дата рождения:

 

08.03.1987

 

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

 

 

 

населенный пункт

 

 

улица

 

дом

 

квартира

 

ТЕЛ +79998521474

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

8. СНИЛС

129-240-980 62

9. Наименование страховой медицинской организации

 

 

10. Код категории льготы

 

11. Документ: серия

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4,
не работает – 5, прочие – 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

 

17. Место работы, должность

 

18. Изменение места работы

 

19. Изменение места регистрации

 

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата
(число, месяц, год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установлен­ные впервые или повторно
(+/-)

Врач

17.07.2023

H01.0 ЭЛН:910185446192

 

ГУСЕЙНОВА З.Ф.

19.07.2023

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. Группа крови

 

22. Rh-фактор

 

23. Аллергические реакции