9* Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской
Федерации
от 15 декабря
Наименование медицинской организации |
|
Код формы по ОКУД |
|
|
|
Код организации по ОКПО |
|
|
Медицинская документация |
Адрес |
|
|
Учетная форма № 025/у |
|
Утверждена приказом Минздрава России |
||
|
|
|
от 15 декабря |
МЕДИЦИНСКАЯ
КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ № |
12195 |
1. Дата заполнения медицинской карты: |
2. Фамилия, имя, отчество |
КУДРЯШОВ ЭДУАРД ВИКТОРОВИЧ
3. Пол: М
|
4. Дата рождения: |
02.02.1967 |
5. Место регистрации:
субъект Российской Федерации |
|
|
|
населенный пункт |
|
улица |
|
дом |
|
квартира |
|
ТЕЛ |
6. Местность: городская -
1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия |
|
№ |
|
8. СНИЛС |
|
9. Наименование страховой
медицинской организации |
|
10. Код категории льготы |
|
11. Документ: серия |
|
№ |
|
12. Заболевания, по поводу которых
осуществляется диспансерное наблюдение:
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.
14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.
15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4,
не работает – 5, прочие – 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)
17. Место работы, должность
18. Изменение места работы
19. Изменение места регистрации
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата |
Заключительные
(уточненные) диагнозы |
Установленные
впервые или повторно |
Врач |
18.08.2023 |
J06.9 |
|
ГУСЕЙНОВА З.Ф. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Группа крови |
|
22. Rh-фактор |
|
23.
Аллергические реакции |
|